Nel saggio Introduzione al narcisismo, redatto nel 1914, periodo in cui Freud utilizzava la prima teoria pulsionale per spiegare il funzionamento psichico, egli sottolinea la principale differenza tra le psicosi e le nevrosi. In termini economici, entrambe le malattie hanno un punto di partenza ovvero la frustrazione attraverso la quale al soggetto è stata tolta la possibilità di soddisfacimento libidico. Nelle nevrosi, la libido, divenuta libera, compie un’introversione sulle formazioni fantastiche, il cui fallimento porta allo sfociare dell’angoscia che, con una successiva elaborazione, porta alla conversione in formazioni reattive e formazioni sostitutive. Nelle psicosi, invece, il procedimento è diverso; in altre parole, la libido, divenuta libera, effettua un’introversione sull’Io. Quest’ammontare libidico sull’Io porta ad un ingorgo che può sfociare in ipocondria, ma che comunque diventa patogeno e stimola il processo in direzione della guarigione che a noi si presenta come la manifestazione della malattia. Mettendo da parte il discorso economico, si può dire che nel nevrotico si mantiene un rapporto con la realtà grazie all’investimento libidico sulle fantasie che, nonostante non siano oggetti reali, possono essere considerate una copia di quest’ultima; nello psicotico, questo rapporto con la realtà si perde in seguito all’introversione narcisistica della libido. Capita, però, che lo psicotico tenti una via per tornare ad avere contatto con la realtà, che si esplica solo con un rapporto verbale all’ombra dell’oggetto amato, tramite una relazione persecutoria. Ultima considerazione da fare in merito riguarda il delirio di grandezza, che appare nello psicotico e non nel nevrotico; infatti, nello psicotico esso è la manifestazione dell’ingorgo che si forma dopo l’introversione della libido sull’Io, che porta il soggetto a provare un’onnipotenza.
Tuttavia, con i due saggi Nevrosi e Psicosi del 1923 e Perdita di realtà nella nevrosi e nella psicosi del 1924, Freud rivede alcuni concetti da lui formulati alla luce della seconda topica. Infatti a questo punto la differenza tra nevrosi e psicosi sarebbe una differenza di istanze implicate nel conflitto, nella nevrosi, il conflitto è tra l’Io è l’Es, l’Io infatti si pone al servizio del Super-Io per bloccare gli impulsi dell’Es; nella psicosi, invece, accade che questo perturbamento avviene tra l’Io ed il mondo esterno. Dopo la perdita di realtà, infatti, l’Io crea un altro mondo che non presenta gli stessi impedimenti della realtà abbandonata a spese dell’Es, e quindi, con tutti i desideri libidici di quest’ultimo. Quindi, è possibile dire che, come nella nevrosi l’Io rimuove la realtà tanto da non saperne l’esistenza, che può essere considerato come una fuga dalla realtà, nella psicosi esso rinnega la realtà e la ricostruisce ex novo. Ovviamente, la ricostruzione della realtà si basa sulle tracce mestiche depositate psichicamente nel resto del vissuto del soggetto; tuttavia, per poter corrispondere a questa “nuova realtà”, il soggetto deve avere delle percezioni che la confermino, e l’allucinazione è la via per raggiungere questo scopo.
Esiste, comunque, un’analogia tra le due patogenesi, in entrambe, infatti, la fantasia trova, sulla via regressione, materiale per i suoi desideri. Nonostante questa analogia, c’è da sottolineare che nella psicosi questa fantasia prende il posto della realtà, mentre nella nevrosi l’Io resta appoggiato alla realtà. L’ultima, non meno importante, tra le differenze è che, secondo Freud, solo le nevrosi (escluse le nevrosi di tipo narcisistico) possono essere curate tramite terapia psicoanalitica, in quanto, nella psicosi venendo a mancare una direzione oggettuale della libido riversata su se stesso, non sarebbe possibile dare via al transfert che, secondo Freud, è uno dei momenti fondamentali della cura psicoanalitica.